Bariatrische Chirurgie

 

Bariatrische Chirurgie ist der Oberbegriff für alle Operationsverfahren, die bei schwerem Übergewicht angewendet werden und eine schnelle und nachhaltige Gewichtsabnahme zum Ziel haben. In Deutschland ist die Anzahl bariatrischer Eingriffe bei morbider Adipositas wesentlich niedriger als in anderen europäischen Ländern.

Kriterien für einen bariatrischen Eingriff

Die Kriterien sind in den S-3 Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft zu finden. Dort werden folgende Voraussetzungen genannt:

Als Gegenanzeigen (Kontraindikationen) werden genannt:

Für eine Kostenübernahme der Operation durch die Krankenkassen imüssen die Patienten/innen in der Regel folgende Bedingungen erfüllen:

Operationsverfahren

Grundsätzlich werden restriktive und malabsorptive Verfahren unterschieden. Bei den restriktiven Verfahren werden Teile des Magens und/oder des Dünndarms operativ entfernt, still gelegt oder umgangen (Bypass). Bei den malabsorptiven Verfahren werden Verdauungs- und Aufnahmekapazität der Nährstoffe vermindert. Bei einigen Verfahren wie z.B. dem RYGB Magenbypass (s.u.) sind restriktive und malabsorptive Effekte kombiniert.  

Die drei häufigsten Verfahren sind in der genannten Reihenfolge:

  1. Magenbypass (Roux-Y-Magen-Bypass = RYGB)
  2. Schlauchmagen (Sleevegatrektomie = SG)
  3. Magenband (gastric banding = GB)

Weitere Verfahren sind:

Die Operationstechniken im Detail:

Roux-Y-Magen-Bypass - diese Technik steht an erster Stelle der bariatrischen Eingriffe. Hierbei wird der eigentliche Magen "still gelegt" und ein neuer kleiner Restmagen (Pouch) geschaffen. Der Nahrungsbrei durchläuft Speiseröhre und Pouch und gelangt direkt in die erste Dünndarmschlinge.  Die Verdauungssekrete aus der Bauchspeicheldrüse und die Gallenflüssigkeit kommen in einem tieferen Dünndarmabschnitt hinzu. Damit ist dieses Verfahren sowohl restriktiv als auch malabsorptiv, da die Verdauungsleistung deutlich eingeschränkt wird. Die durchschnittliche Gewichtsabnahme liegt nach zwei Jahren bei 50 - 75 % des Ausgangsgewichtes.

Schlauchmagen - hierbei wird das Volumen des Magens auf 120 ml reduziert. Ein Großteil des Magens wird "abgetrennt". Infolge der Verkleinerung des Magens wird weniger des so genannten Hungerhormons Ghrelin produziert, denn die Sekretion erfolgt in Zellen der Magenwand. Eine Gegenanzeige für den Schlauchmagen ist die Refluxerkrankung (Sodbrennen).
Wird die beabsichtigte Gewichtsabnahme nicht erreicht, kann in einem zweiten Operationsschritt ein "Omega loop bypass" hinterhergeschaltet werden, durch den ähnlich wie beim Roux-Y- Magen-Bypass zusätzlich ein Teil des Dünndarms "ausgeschaltet" wird.

Magenband - hier wird der obere Teil des Magens mit einem Band "zugeschnürt". Häufig ergeben sich Einwachsungen und Komplikationen, sodass das Magenband wieder entfernt werden muss und eine der oben beschriebenen Techniken zum Einsatz kommen.

Bileopankratische Diversion - hier wird der Magen verkleinert und zusätzlich die Hälfte des Dünndarms von der Passage durch die Verdauungssäfte abgeschnitten. Dadurch können weniger Energie liefernde Nährstoffe wie Eiweiß, Fett und Kohlenhydrate verdaut und anschließend resorbiert werden. Auch dieses Verfahren ist sowohl restriktiv als auch malabsorptiv.

Duodenalswitch - ähnlich wie bei der BPD wird ein Schlauchmagen geschaffen und anschließend ein im Vergleich zur BPD größerer Dünndarmanteil nicht mit Verdauungssäften versorgt.

Magenschrittmacher - ähnlich wie bei einem Herzschrittmacher werden mittels eines implantierten Minicomputers im Magen elektronische Impulse ausgesendet, die eine vermehrte Sättigung anzeigen sollen. Gemessen wird zudem, wie oft der Patient isst und trinkt und wie oft er sich bewegt. Mit Hilfe dieser Daten soll der Patient zu einem gesünderen Lebensstil motiviert werden. Bei diesem Verfahren ist eine starke Motivation des Patienten notwendig, seinen Lebensstil zu verändern. 

Auswirkungen der bariatrischen Chirurgie

Mit Studiendaten von 45.000 Patienten, bei denen eine bariatrische Operation vorgenommen wurde, sind je nach Operationsverfahren mehr oder weniger stark ausgeprägten Gewichtsabnahme ebenso gut dokumentiert wie deutlich positive Effekte auf typische Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ II und Bluthochdruck. Auch die bei Übergewicht sehr häufige Schlafapnoe wird signifikant gebessert bzw. verschwindet ganz. Als Fazit der Studie werden folgende Punkte hervorgehoben:

In einer Langzeitstudie der Universität von Utah wurden diese Ergebnisse weitgehend bestätigt. Zwei Jahre nach der Operation hatten die Patienten mit einem BMI von über 35 kg/m² im Schnitt 35 % ihres Körpergewichtes verloren und konnten das erreichte Gewicht auch in den Folgejahren halten. Bei 76 % der Teilnehmer betrug die Gewichtsabnahme immer noch 20 %  des Ausgangsgewichtes vor der Operation. Fast alle Teilnehmer (96 %) hatten ihr Gewicht nach den 6 Jahren zumindest um 10 % vermindert. Bei 2 Vergleichsgruppen, die sich gegen eine Operation entschieden hatten, kam es zu keiner nennenswerten Gewichtsabnahme. 

Bewegung, Ernährung und Nährstoffversorgung nach bariatrischer Chirurgie

Insbesondere bei den malabsorptiven Verfahren kommt es zu einer dauerhaften Minderversorgung mit essentiellen Nährstoffen wie Mineralstoffen und Vitaminen. Diese müssen lebenslang in Form von Nahrungsergänzungsmitteln oder besser als spezielle bilanzierte Diäten zugeführt werden. Hierzu ist eine qualitativ hochwertige Ernährungsberatung von speziell ausgebildeten Oecotrophologen/innen oder Diätassistenten/innen notwendig.

Auch die Ernährung nach dem Eingriff und die mittel- und langfristige Ernährungsstrategie sollte von geschulten Fachkräften vermittelt werden. Zudem sollte die Ernährungsberatung immer durch eine Lebensstilberatung ergänzt werden, die die Bedeutung der Bewegung als unverzichtbare Säule einer gesunden, nachhaltigen Gewichtsabnahme hervorhebt.

Die Strukturen, die eine solche Nachbetreuung sicherstellen, sind in Deutschland nicht oder nur unzureichend ausgelegt. Eine Kostenübernahme für eine Ernährungsberatung und/oder ein Fitnesstraining nach einer bariatrischen Maßnahmen wird zum großen Teil von den Krankenkassen abgelehnt.

Psychologische Aspekte der bariatrischen Chirurgie

Die Ursachen für eine hochgradige, morbide Adipositas liegen in der Regel im psychosozialen Umfeld der Betroffenen. Ein bemerkenswerter Befund der oben zitierten Langzeitstudie der Universität von Utah war eine erhöhte Selbstmordrate bei den operierten Patienten. Dies zeigt, dass die psychische Komponente nicht zu unterschätzen ist. Eine psychotherapeutische Begleitung vor, während und nach einer bariatrischen Maßnahme ist neben einer qualifizierten Ernährungsberatung daher angezeigt. Auch hier gibt es erhebliche Defizite, was die Kostenübernahme angeht.

Literatur