Salutogenese

 

Das Konzept der Salutogenese (saluto – griech. = Gesundheit ; genese – griech. = Entstehung) wurde von dem Medizinsoziologen Aaron Antonovsky (1923 - 1994) entwickelt. Er setzt dem in der Medizin ausgeprägten Krankheits- und Symptom orientierten Denken ein Modell entgegen, das mehr die Gesundheitsförderung und weniger die Krankheitsvermeidung im Blick hat.
In der Salutogenese hat die Frage, warum Menschen gesund bleiben, Vorrang vor der Frage nach den Ursachen von Krankheiten und Risikofaktoren.

Pathogenese versus Salutogenese:

Die Erfolge des auf die Pathogenese ausgerichteten Krankheitsmodells sind unbestritten, erklären das Phänomen Gesundheit jedoch nur ungenügend. Angesichts der Tatsache, dass Menschen in ihrer Lebensumwelt permanent mannigfaltigen Risikofaktoren für Krankheiten (Pathogenen) ausgesetzt sind, ist es eher erstaunlich, dass nicht alle krank werden.
Antonovsky hält die Erwartung, durch Erforschen und Bekämpfen von Pathogenen alle Krankheiten heilen oder verhindern zu können, für unrealistisch.

Entstehung des Salutogenetischen Modells:

Der Medizinsoziologe Aaron Antonovsky führte in Israel im Jahre 1970 eine Untersuchung durch über die Anpassung von Frauen verschiedener ethnischer Gruppen an das Klimakterium. Eine dieser Gruppen war in Mitteleuropa geboren und zur Zeit des nationalsozialistischen Regimes im Jugend- und frühen Erwachsenenalter. Antonovsky befragte diese, ob sie im Konzentrationslager gewesen seien. Er fand heraus, dass 29% der Frauen, die das Konzentrationslager überlebt hatten, trotz der Gräuel des Lagers mit einer Vielzahl an Risikofaktoren (Kälte, Mangelernährung, psychische Qualen) über eine relativ gute Gesundheit verfügten. Dieser für ihn überraschende Befund veranlasste ihn dazu nach Faktoren zu forschen, die trotz massiver Einwirkung von krankheitsfördernden Bedingungen Gesundheit stabilisieren.
In diesem Zusammenhang entwickelte Antonovsky die Vorstellung von Gesundheit und Krankheit als Kontinuum.

Gesundheit und Krankheit als Kontinuum:

Gesundheit und Krankheit werden aus salutogenetischer Sicht nicht als einander ausschließende Zustände (Dichotonie: krank oder gesund) gesehen sondern als Endpunkte eines gemeinsamen Kontinuums. Die beiden Pole völlige Gesundheit und völlige Krankheit sind für den Menschen nicht zu erreichen.



Sich als gesund einschätzende Menschen haben auch kranke Anteile, genau wie sich als krank einschätzende Menschen auch gesunde Anteile haben. Sie bewegen sich im Laufe des Lebens mal mehr in Richtung des extremen Krankheitspols oder des extremen Gesundheitspols!

Das Grundprinzip menschlicher Existenz beruht also nicht auf einem Gleichgewichtszustand sondern auf Ungleichgewicht und Krankheit. Antonovsky prägt hierfür den Begriff der Entropie und meint damit die Tendenz menschlicher Organismen, ihre organisierten Strukturen zu verlieren, wobei negative Entropie die Ordnung wieder aufzubauen vermag. Überträgt man dies nun auf den Gesundheitszustand, bedeutet dies, dass Gesundheit immer wieder aufgebaut werden muss und der Verlust von Gesundheit ein natürlicher und allgegenwärtiger Prozess ist.

Ein plakatives Beispiel, das Antonovsky für diese Dynamik anführt, ist der in einem Fluss schwimmende Mensch. Dieser “muss Stromschnellen, Wasserfälle und Untiefen überwinden, kommt gelegentlich auch in ruhigere Zonen und überlebt die Gefahrenzonen letztlich nur, wenn ihm ausreichend persönliche (Widerstands-) Ressourcen und Schutzfaktoren zur Verfügung stehen und eine entsprechende Grundeinstellung (Überlebenswillen) vorhanden ist.“

Um im Bild zu bleiben würden nach pathogenetischem Denken, die Stromschnellen, Wasserfälle und Untiefen beseitigt, der Mensch gar gänzlich aus dem Wasser genommen. Nach salutogenetischem Vorgehen würde der Mensch befähigt, gut zu schwimmen bzw. sich optimal im Wasser zu bewegen!
Im Zentrum der Salutogenese stehen die Faktoren, die zu einer Bewegung in Richtung auf das positive Ende des Kontinuums beitragen (Gesundheitsfaktoren).

Im Unterschied zur pathogenen Orientierung, die sich auf schädigende Lebensbedingungen und krankmachende Faktoren (Risikofaktoren) konzentriert, also davon ausgeht, dass Krankheiten durch Erreger ausgelöst werden, stellt die salutogenetische Forschung immer die Grundfrage: Warum bleiben Menschen trotz einer Vielzahl von Risiko- und Stressfaktoren gesund? Betrachtet werden vor allem die abweichenden Fälle. In der pathogenetischen Denkweise wird z.B. der Zusammenhang zwischen Rauchen und Lungenkrebs herausgestellt, salutogenetisch interessant ist aber auch die Frage, warum eine Gruppe von Rauchern keinen Lungenkrebs entwickelt.
Das Hauptmerkmal der Salutogenese ist die Zentrierung auf die Entstehungs- und Erhaltungsbedingungen von Gesundheit. Eine zentrale Bedeutung hat dabei das von Antonovsky formulierte Kohärenzgefühl (englisch: Sense of coherence).

Das Kohärenzgefühl (Sense of coherence = SOC):

Die Antwort auf die salutogenetische Grundfrage liefert das Kohärenzgefühl. Antonovsky definiert dieses als "eine globale Orientierung [...], die das Maß ausdrückt, in dem man ein durchdringendes, andauerndes aber dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, dass die eigene interne und externe Umwelt vorhersagbar ist und dass es eine hohe Wahrscheinlichkeit gibt, dass sich die Dinge so entwickeln werden, wie vernünftigerweise erwartet werden kann". Die Ausprägung des SOC (niedrig/hoch) ist als die wichtigste Bestimmungsgröße zu verstehen, welche Position ein Mensch auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum einnimmt.
Je ausgeprägter das SOC einer Person ist, desto gesünder wird sie nach salutogenetischem Verständnis sein bzw. desto schneller wird sie gesund werden und bleiben.
Um die Welt als zusammenhängend und sinnvoll erleben zu können, bedarf es des Zusammenwirkens von folgenden drei Komponenten:

Entwicklung des SOC beim Menschen:

Das Kohärenzgefühl entwickelt sich im Laufe des Lebens und wird von den gesamten Lebenserfahrungen beeinflusst. Während das Kohärenzgefühl in der Kindheit und Jugend geprägt wird und sich in diesem Zeitraum auch stark verändern kann, ist es nach Antonovsky ab dem 4. Lebensjahrzehnt ausgebildet und recht stabil.
Er hält eine Veränderung des SOC im Erwachsenenalter zwar nicht für unmöglich, aber nur durch harte und kontinuierliche Arbeit für erreichbar.

Ob sich ein starkes oder ein schwaches Kohärenzgefühl herausbildet, hängt für Antonovsky vor allem von den gesellschaftlichen Gegebenheiten ab, d.h. insbesondere von der Verfügbarkeit generalisierter Widerstandsressourcen, die ein starkes Kohärenzgefühl entstehen lassen.

GRR = generalisierte Widerstandsressourcen:

Neben dem SOC arbeitete Antonovsky ein weiteres Element der Salutogenese heraus, die generalisierten Widerstandsressourcen (GRR).
Als generalisierte Widerstandsressourcen (GRR) bezeichnet Antonovsky sowohl individuelle (z.B. körperliche Faktoren, Intelligenz, Bewältigungsstrategien) als auch soziale und kulturelle Faktoren (z.B. soziale Unterstützung, finanzielle Möglichkeiten, kulturelle Stabilität), die als Ressourcen die Widerstandsfähigkeit einer Person erhöhen.
Solche Widerstandsressourcen haben zweierlei Funktionen. Zum einen prägen sie kontinuierlich die Lebenserfahrungen und ermöglichen es, bedeutsame und kohärente Lebenserfahrungen zu machen, die wiederum das Kohärenzgefühl formen. Und zum anderen wirken sie als Potential, das aktiviert werden kann, wenn es für die Bewältigung eines Spannungszustandes erforderlich ist. Die Individuen unterscheiden sich darin, wie erfolgreich sie derartige Spannungszustände bewältigen. Das Coping-Konzept (Coping = Bewältigung) ist zentral für das Modell der Salutogenese. Stressoren können nicht (immer) vermieden werden, wichtig ist, wie mit belastenden Situationen und körperlichen Spannungszuständen umgegangen wird. Bei schlechter Spannungsbewältigung kann ein Stresssyndrom entstehen, und die Position auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum kann sich in Richtung Krankheit verschieben. Eine gute Stressbewältigung hat dagegen einen gesundheitsförderlichen Effekt.

Die Rolle der Stressoren im Rahmen der GRR:

Antonovsky postuliert, dass Stressoren einen Spannungszustand erzeugen, der darauf zurückzuführen ist, dass Menschen nicht wissen, wie sie in einer Situation reagieren sollen. Weiterhin definiert Antonovsky einen Stressor als ein Merkmal, das Entropie in ein System bringt; es handelt sich folglich um Lebenserfahrungen, die durch Inkonsistenz, Unter- oder Überforderung und fehlende Teilhabe an Entscheidungsprozessen gekennzeichnet sind.

Antonovsky unterscheidet in Übereinstimmung mit anderen Autoren chronische Stressoren, größere Lebensereignisse sowie alltägliche Ärgernisse (im Englischen ”daily hassles”). Der Organismus reagiert auf einen Stressor mit einem Spannungszustand (tension), der pathologische, neutrale oder heilsame Auswirkungen haben kann.

Antonovsky weist weiterhin darauf hin, dass die generalisierten Widerstandsressourcen negative Entropie in das System Mensch bringen, also die durch Stressoren ausgelöste Entropie abfedern. Sind nun ausreichend Widerstandsressourcen vorhanden, können Menschen ein starkes SOC ausbilden.

Im ”inneren Milieu” des Individuums müssen diese verschiedenen GRRs koordiniert, gewichtet und organisiert werden. Ihre funktionale Gemeinsamkeit liegt wiederum in dem Kohärenzgefühl (sense of coherence) begründet, das zu einer erfolgreichen Spannungsbewältigung beiträgt.

Kurzfassung des Kohärenz-Fragebogens von Antonovksy:

 

1. Geht es Ihnen oft so, dass es Ihnen egal ist, was um Sie herum vorgeht?
1 sehr oft 2 3 4 5 6 7 nie

2. Sind Sie in der Vergangenheit über das Verhalten von Menschen erstaunt gewesen, von denen Sie glaubten, dass Sie sie gut kennen?
1 ständig 2 3 4 5 6 7 nie

3. Ist es vorgekommen, dass Menschen Sie enttäuscht haben, auf die sie fest gezählt hatten?
1 ständig 2 3 4 5 6 7 nie

4. Bis jetzt hatte Ihr Leben: keine klaren Ziele/keinen Sinn; sehr deutlich Ziele.
1 unklar 2 3 4 5 6 7 deutlich

5. Haben Sie das Gefühl, dass Sie unfair behandelt werden?
1 sehr häufig 2 3 4 5 6 7 nie

6. Haben Sie das Gefühl, dass Sie in einer ungewohnten Situation sind und nicht wissen, wie Sie sich verhalten sollen?
1 sehr häufig 2 3 4 5 6 7 nie

7. Zu tun, was Sie jeden Tag tun, ist: voller Unlust und Langeweile; voll tiefer Befriedigung und Freude.
1 voller Unlust 2 3 4 5 6 7 voll Freude

8. Sind Ihre Gefühle und Gedanken sehr durcheinander?
1 sehr häufig 2 3 4 5 6 7 nie

9. Kommt es vor, dass Sie Gefühle spüren, die Sie lieber nicht hätten?
1 sehr häufig 2 3 4 5 6 7 nie

10. Viele Menschen, auch solche mit einem starken Charakter, fühlen sich manchmal wie Verlierer in bestimmten Situationen. Wie häufig haben Sie sich so in der letzten Zeit gefühlt?
1 nie 2 3 4 5 6 7 sehr häufig

11. Wenn etwas geschehen ist, wie haben Sie das Ereignis im allgemeinen beurteilt?
1 sehr häufig 2 3 4 5 6 7 nie

12. Wie oft haben Sie das Gefühl , dass die Dinge, die Sie täglich tun, sinnlos, sind?
1 sehr häufig 2 3 4 5 6 7 nie

13. Wie häufig haben Sie Gefühle, die Sie kaum unter Kontrolle halten können?
1 sehr häufig 2 3 4 5 6 7 nie

 


Quelle: Ernst, H.: Gesund ist, was Spaß macht; Kreuz Verlag

Auswertung: Zu jeder Frage sind 7 Antworten möglich: 1 und 7 markieren die Extrem-Antworten. Kreuzen Sie den Wert an, der Ihnen entspricht, und addieren Sie alle Werte zum Schluss. Liegt Ihr persönlicher Wert über 53 Punkten, sind Sie überdurchschnittlich “kohärent“.

Der Einfluss des Kohärenzgefühls auf die Gesundheit:

Da ein zu großes Maß an anhaltendem oder wiederholtem Erleben von Stress zusammen mit körperlichen Schwächen eine Gefährdung des Gesundheitszustandes mit sich bringt, geht es im Konzept der Salutogenese vor allem darum, zu verhindern, dass Spannung sich in eine Belastung verwandelt. Dabei können nach Antonovsky unterschiedliche Wirkungsweisen des Kohärenzgefühls angenommen werden:

  1. Das Kohärenzgefühl beeinflusst verschiedene Systeme des Organismus (z.B. Zentralnervensystem, Immunsystem, Hormonsystem) direkt, indem es bei den kognitiven Prozessen mitwirkt, die über die Bewertung einer Situation als gefährlich, ungefährlich oder willkommen entscheidet. In dem recht neuen Wissenschaftsgebiet der Psychoneuroimmunologie (Lehre von den Zusammenhängen zwischen seelischen Einflüssen, Nerven- und Immunsystem) sieht Antonovsky seine Theorie bestätigt, dass “kognitiv-motivationale Aspekte“ direkten Einfluss auf Organsysteme und damit auf die körperliche Gesundheit bzw. Krankheit nehmen können
  2. Das Kohärenzgefühl mobilisiert vorhandene Ressourcen, die zu einer Spannungsreduktion führen und damit indirekt auf die physiologischen Systeme der Stressverarbeitung wirken. Während eine kurzfristige physiologische Stressreaktion (Anspannung) von Antonovsky als nicht gesundheitsschädigend eingeschätzt wird, wenn sie durch eine anschließende Erholungsphase ausgeglichen wird, entsteht eine Schädigung dann, wenn die selbstregulierenden Prozesse des Systems gestört sind.
  3. Menschen mit einem hohen Kohärenzgefühl sind eher in der Lage, sich gezielt für gesundheitsfördernde Verhaltensweisen (z.B. gesunde Ernährung, rechtzeitig einen Arzt aufsuchen) zu entscheiden und gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen zu vermeiden.

Teufelskreis von schwachem SOC und Disstress:

Das Kohärenzempfinden hängt auch von körperlichen Einflüssen ab: Gerät der Organismus dauerhaft aus dem Gleichgewicht, zum Beispiel durch permanenten Stress, so senkt dies auf längere Sicht das Kohärenzgefühl; die Betreffenden empfinden dann ihren Alltag zunehmend als sinnentleerte Zumutung.

Die "allostatische Last" ist ein Mass dafür, wie stark das Gleichgewicht des Körpers gestört ist - mutmaßlich vor allem durch wiederholten und chronischen Stress. Stress ist eine natürliche Anpassungsreaktion des Körpers auf Anforderungen; er ist unschädlich, wenn der gestresste Organismus anschließend ausreichend Zeit findet, sich wieder von dem Aufruhr zu erholen. Ist dies nicht gewährleistet, zum Beispiel weil der Stress über Tage und Wochen anhält, so findet der Körper nicht wieder vollständig zum Gleichgewicht zurück: Allostatische Last häuft sich an.

Dieses körperliche Ungleichgewicht wirkt sich offenbar auch seelisch aus und schmälert das Kohärenzempfinden und damit den Lebensmut - ein Teufelskreis: "Ein schwaches Kohärenzempfinden wird die Kapazität eines Menschen, seinen Alltag erfolgreich zu bewältigen, weiter reduzieren, was wiederum Spannung und Stress verstärkt, die körperlichen Ressourcen verschleißt und das Gesundheitsrisiko erhöht." Andererseits gilt wohl auch umgekehrt: Wer sein Leben als kohärent und sinnhaft empfindet, baut Stress rascher ab und schont seine körperlichen Ressourcen.


Literatur:

Epidemiologie, Evidenz basierte Medizin, Prävention, Stress