Makuladegeneration

Die Makuladegeneration ist eine Erkrankung, die mit einem veränderten Aufbau und einer Funktionseinschränkung der Makula einhergeht. Das zentrale Symptom ist der Verlust der Sehschärfe. Die häufigste Form der Makuladegeneration ist die altersabhängige Makuladegeneration, abgekürzt AMD.

Aufbau und Funktion der Makula

Die Makula lutea, auch gelber Fleck genannt, ist ein wichtiger Teil der Netzhaut (Retina) des Auges. Die gelbe Färbung der Makula rührt von der Farbe der Sehpigmente Lutein und Zeaxanthin her.
Der gelbe Fleck hat eine Fläche von 3 bis 5 mm². Die Sinneszellen, die Lichtreize in Nervenimpulse umwandeln, werden unterschieden in Stäbchen und Zapfen. Die über die gesamte Netzhaut verteilten Sinneszellen erreichen in der Makula ihre größte Dichte, vor allem an Zapfen. Sie bedingen in erster Linie das Schärfensehen. In der Mitte der Makula befindet sich die Sehgrube (Fovea centralis). Hier tritt der Sehnerv aus dem Auge aus und leitet die Nervenimpulse zum Gehirn weiter. Fehlt der gelbe Fleck, wäre es uns nicht möglich Gesichter exakt zu erkennen. Obwohl die Stäbchen und Zapfen tragende Netzhaut abseits der Makula deutlich größer ist als der gelbe Fleck, nimmt sie nur Umrisse und Lichtkontraste wahr. Die Umwelt würden wir dann nur schemenhaft wahrnehmen.

Häufigkeit und Manifestationsalter der Makuladegeneration

Die Wahrscheinlichkeit für eine Makuladegeneration steigt mit zunehmendem Lebensalter. Ab dem 55. Lebensjahr haben Patienten Anspruch auf regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen. So kann eine altersbedingte Makuladegeneration frühzeitig entdeckt werden. Eine Makuladegeneration entwickelt sich in der Regel nach dem 60. Lebensjahr. Unter den 70jährigen sind rund 20 % betroffen, unter den 85jährigen zwischen 30 und 45 %.
Die Makuladegeneration ist in den westlichen Industrieländern die häufigste Ursache für eine Erblindung. Betroffen sind in Deutschland etwa 4,5 Millionen Menschen. 
Rund 75 % der Menschen mit Makuladegeneration leiden unter der „trockenen Form“ (--> Formen der Makuladegeneration), 25 % unter der „nassen Form.“

Symptome der Makuladegeneration

Im Frühstadium der Makuladegeneration ist die Unschärfe beim Sehen gar nicht bis schwach ausgeprägt. Häufig ist nur ein Auge betroffen; das gesunde übernimmt dann die Funktion des bereits erkrankten. Folgende Einschränkungen sind Anzeichen für ein fortgeschrittenes Stadium:

Sehr typisch ist die Wahrnehmung von geraden Linien/Gittermustern als wellenförmig. Auf diesem Symptom beruht auch ein bekannter Diagnosetest, das Amsler-Gitter.

Diagnose der Makuladegeneration

Die oben aufgelisteten Symptome einer Makuladegeneration begründen einen starken Verdacht, reichen aber alleine noch nicht aus, um eine gesicherte Diagnose zu stellen.

Die folgenden diagnostischen Verfahren werden angewandt, um die Diagnose einer Makuladegeneration sicher stellen zu können:

  • Amsler-Gitter
  • Bestimmung der Sehschärfe (Visus)
  • Fluoreszenzangiografie (FAG)
  • Ophtalmoskopie – Untersuchung des Augenhintergrundes

Der Amsler-Gitter-Test ist nach dem Schweizer Augenarzt Marc Amsler benannt. Die Basis bildet das Amsler-Gitter, ein etwa 40 cm × 40 cm großes Rastergitter mit einem Punkt in der Mitte.

Der Test kann auch als schneller, grober „Screening-Test“ im Netz durchgeführt werden.

Die Testperson schließt jeweils ein Auge mit der flachen Hand oder einer Augenklappe und schaut mit dem anderen Auge aus einer Entfernung von einem halben Meter auf das Amsler-Gitter. Erscheinen bei der Betrachtung mit einem Auge  „Löcher“ im Raster,  „dunkle Stellen“ oder werden die Gitterstriche als Wellen wahrgenommen, sollte unmittelbar ein Augenarzt aufgesucht werden, der dann weitere Untersuchungen vornimmt. Der Amsler-Gitter-Test ist kein spezifischer Makuladegeneration-Test; eine verzerrte Wahrnehmung des Gitters kann auch auf andere Erkrankungen an der Netzhaut hinweisen.

Bestimmung der Sehschärfe

Ein Maß für die Sehschärfe ist der sogenannte Visus. Als Einheit gilt die „Winkelminute“. Ein Visus von 1 gibt die Fähigkeit des Auges an, zwei Dinge voneinander zu unterscheiden, die exakt eine Winkelminute voneinander entfernt sind. Bei gesunden, jungen Menschen misst der Augenarzt einen Visus zwischen 1 und 1,6. Bei älteren Menschen nimmt die Sehschärfe auf unter 1,0 ab. Bei einer Makuladegeneration im Endstadium werden Werte von 0,02 gemessen.

Fluoreszenzangiografie (FAG)

Mit Hilfe dieses Diagnoseverfahrens ist eine feuchte Makuladegeneration eindeutig nachweisbar. Hier wird dem Patienten ein fluoreszierender Farbstoff in die Vene gespritzt, der sich im Gefäßsystem verteilt. Bei Bestrahlung mit kurzwelligem Licht im Auge lassen sich neu gebildete Blutgefäße bei  feuchter Makuladegeneration eindeutig nachweisen.

Ophtalmoskopie

Bei einer Untersuchung des Augenhintergrundes werden degenerierte Stellen und Ablagerungen wie z.B. Drusen (Ablagerungen an der Netzhaut, siehe unten: Formen und Schweregrade der Makuladegeneration) sichtbar, ebenso wie einsprießende Gefäße und/oder Einblutungen im Bereich der Netzhaut.

Ursachen und Risikofaktoren der Makuladegeneration

Die Lichtsinneszellen befinden sich in der tiefsten Schicht der Netzhaut. Das Licht muss alle anderen Schichten passieren.
Im wesentlichen liegt die Ursache einer Makuladegeneration in einer Abbaustörung des retinalen Pigmentepithels (RPE). Dies ist für den Abtransport von Stoffwechselprodukten wie z.B. Lipofuszin zuständig sowie für die Regeneration von Stäbchen und Zapfen. 

Ist diese Abbau-Komponente geschädigt, können anfallende Stoffwechselprodukte in der Netzhaut, zum Beispiel das Lipofuszin und abgespaltene Membranscheibchen, nicht mehr abtransportiert werden. Sie häufen sich an und zerstören zunächst das RPE. In der Folge gehen die Lichtsinneszellen zugrunde und es kommt zur Makuladegeneration.

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Makuladegeneration sind:

Formen und Schweregrade der Makuladegeneration

Unterschieden werden die trockene und die feuchte Makuladegeneration. Bei der trockenen Makuladegeneration, die der feuchten Form in der Regel vorausgeht, sind die beschriebenen Lipofuszinablagerungen typisch. Kommen diese an einer Stelle gehäuft vor, bezeichnet man sie als „Drusen“. An der trockenen Form der Makuladegeneration erkranken ca. 75 Prozent der Patienten. Sie verläuft langsam, eher schleichend, kann aber jederzeit in die feuchte Form der Makuladegeneration übergehen. An dieser Form erkranken ca. 20 Prozent der Patienten. Sie ist mit einem vehementen Krankheitsverlauf mit rasch zunehmender Verschlechterung des Sehvermögens verbunden. Ungefähr  jede siebte trockene Makuladegeneration geht irgendwann in die feuchte Form über.
Die feuchte Makuladegeneration (exsudative Form) beginnt meist mit der Neubildung kleiner Blutgefäße an der Netzhaut. Dieser Prozess wird durch von Botenstoffe initiiert. Diese choroidale Neovaskularisation (CNV) ist eigentlich der Versuch einer „Reparatur“ mit dem Ziel einer besseren Sauerstoffversorgung im Bereich der Makula. Allerdings sprießen die Gefäße durch Lücken an der Membran und führen im schlimmsten Fall zu einer Netzhautablösung. Die neu gebildeten Blutgefäße sind zudem wenig stabil. Es dringt ständig eine geringe Flüssigkeitsmenge in den Bereich der Netzhaut. Das Phänomen dieses Feuchtigkeitsaustrittes hat zu dem Begriff „feuchte“ Makuladegeneration geführt.
Eine Klassifikation des Schweregrades der Makuladegeneration erfolgt international in vier Stufen:

Diese Stufeneinteilung liegt auch den ARED-Studien zugrunde, die im Abschnitt Ernährung und Makuladegeneration näher erläutert werden. Die diagnostischen Kriterien für eine AMD wie z.B. das Vorhandensein von Drusen, bestimmte Pigmentveränderungen und die Beeinträchtigung des Scharfsehens sind für jede Stufe exakt erläutert. Bei ARED 1 und 2 sind die Symptome schwach ausgeprägt, während sie bei den Schweregraden 3 und 4 deutlich hervortreten.

 

Prävention der Makuladegeneration

Die wichtigsten Risikofaktoren für eine AMD, Erbanlage und Alter, sind nicht beeinflussbar. Vermeiden lassen sich jedoch Risikofaktoren wie Rauchen und Bluthochdruck. Sinnvoll ist außerdem, die Augen zum Beispiel durch das Tragen einer UV-undurchlässigen Sonnenbrille vor starkem Sonnenlicht zu schützen. Beim Kauf sollte man auf das CE-Zeichen und weniger auf die Farbe der Gläser achten. Nicht alle dunklen Gläser schützen ausreichend vor UV-Strahlen. Um sicher zu gehen, dass die Sonnenbrille tatsächlich UV-undurchlässig ist, kann man sie beim Optiker testen lassen.
Bei Sehbeeinträchtigungen sollte auf jeden Fall eine Untersuchung beim Augenarzt erfolgen. Ab einem Alter von 40 Jahren ist es empfehlenswert, die Augen regelmäßig alle zwei Jahre von einem Augenarzt überprüfen lassen. Alarmzeichen sind vor allem neu auftretende Symptome wie verzerrt und verschwommen sehen. 

Therapie der Makuladegeneration

Die Vorgehensweise bei der Therapie der Makuladegeneration hängt davon ab, ob es sich um eine feuchte oder trockene Makuladegeneration handelt. Grundsätzlich gibt es keine Behandlung, die gegen die eigentliche Ursache der Erkrankung etwas ausrichten kann. Deshalb lässt sich das Voranschreiten der Erkrankung auf Dauer meist nicht verhindern. Der Progress kann durch Medikamente (Wirkstoffe: Bevacizumab Pegaptanib, Ranibizumab) oder technische Verfahren verzögert und die Lebensqualität der Betroffenen gesteigert werden. Um den Sehverlust zumindest anfänglich zu kompensieren, gibt es spezielle Lesebrillen und Lupengläser.

Patienten mit Makuladegeneration sollten, sofern sie Raucher sind, auf das Rauchen verzichten. Es kann die Erkrankung forcieren.

Ernährung und Augengesundheit: Schwerpunkt Makuladegeneration

Von Nährstoffen wie z.B. Vitamin A oder dessen Vorstufe Beta-Carotin ist bekannt, dass sie eine bedeutende Rolle beim Sehvorgang spielen. Bei Vitamin A Mangel verschlechtern sich die Sehschärfe und das Dämmerungssehen. Typisch ist auch eine Austrocknung der Augen. Bei extremem Vitamin A Mangel kann es zur Erblindung kommen. Bekannt ist auch die Verbesserung des Sehens in der Nacht mit Hilfe von Heidelbeerextrakt. Dies berichteten englische Bomberpiloten nach ihren nächtlichen Einsätzen. Verantwortlich für diesen Effekt sind die blauen Farbstoffe in Heidelbeeren, die Anthocyane. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt.
Es liegt daher nahe zu erforschen, ob Ernährungsfaktoren bei der Entstehung bzw. in der Prävention und/oder der Therapie der Makuladegeneration eine Rolle spielen können.
Die größte Studie, die solche Zusammenhänge im Fokus hatte, ist die AREDS-Studie. AREDS steht für „Age –Related Eye Disease Study“. Bei dieser großen prospektiven klinischen Studie wurde der Einfluss von Antioxidantien (Vitamin C, Vitamin E und Beta-Carotin) sowie Kupfer und Zink auf die Entstehung und das Fortschreiten der Makuladegeneration untersucht.
Der ersten ARED-Studie folgte eine zweite, für die die Rezeptur der Mikronährstoffe verändert wurde. Die folgende Tabelle zeigt die Dosierung der Antioxidantien in der ersten und zweiten ARED-Studie. In der zweiten ARED-Studie wurde die Nahrungsergänzung um die Bestandteile des Makulapigmentes Lutein und Zeaxanthin erweitert. Auch die beiden Omega-3-Fettsäuren EPA und DHA wurden der ursprünglichen Rezeptur zugefügt. Reduziert wurde dagegen die Dosierung des Spurenelements Zink.  Die Tabelle zeigt die verwendeten Dosierungen:

NahrungsergänzungsstoffeARED-1ARED-2Wirkung als / Kommentar
Vitamin C550 mg550 mgAntioxidans
Vitamin E400 i.E.400 i.E.Antioxidans
ß-Carotin15 mg15 mg Antioxidans, nicht bei Rauchern wegen Krebsgefahr
Kupfer2 mg2 mgAntioxidans
Zink80 mg15 mgAntioxidans
Lutein10 mgBestandteil des Sehpigmentes
Zeaxanthin2 mgBestandteil des Sehpigmentes

Omega-3- -Fettsäuren:

DHA

EPA

350 mg

650 mg

In höherer Konzentration in der Netzhaut (Retina)

Auf alle Teilnehmenden der ARED-Studie bezogen, konnte kein nennenswerter Schutzeffekt im Hinblick auf die verabreichten Nahrungsergänzungsstoffe festgestellt werden. Bei einer differenzierten Betrachtung ergab sich allerdings ein Schutzeffekt bei den Patienten in den Schweregraden ARED 3 und ARED 4. (siehe auch Tabelle – Klassifikation der AMD)

Für Patienten der AREDS-Kategorien 3 und 4 ergab sich durch Einnahme der in der Tabelle angegebenen Mikronährstoffe eine statistisch signifikante Risikoverminderung hinsichtlich des Fortschreitens der AMD in die Spätformen.
Über einen Zeitraum von fünf Jahren konnte das Risiko der Entstehung einer späten AMD mit anschließendem Sehverlust um ca. 25 % gesenkt werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Mikronährstoffe wie Vitamin A (Provitamin A Beta Carotin), C und E, einige Spurenelemente wie Kupfer und Zink, Omega-3-Fettsäuren wie DHA und EPA sowie die sekundären Pflanzenstoffe Lutein und Zeaxanthin für die Augenfunktion von Bedeutung sind. Eine ausgewogene, vollwertige Ernährung ist daher die beste Vorbeugung gegenüber der AMD.
Bei den Schweregraden ARED 3 und ARED 4 konnte in der Studie ein spezifisch kombiniertes Nahrungsergänzungsmittel das Fortschreiten der Erkrankung verzögern.

Literatur


→ Antioxidantien, Carotinoide, Lutein, Vitamin A, Vitamin E, Zeaxanthin