Placebo

 

Ein Placebo (lat. “ich werde gefallen“) ist ein Arzneimittel, das keinen Wirkstoff enthält, und dennoch eine positive Heilwirkung entfaltet. Im weiteren Sinn werden auch therapeutische Verfahren wie z.B. Scheinoperationen zu den Placebos gezählt. Der Placebo-Effekt ist bei jeder Art von Therapie zu einem unterschiedlich großen Teil am Behandlungserfolg beteiligt.

 

Noceboeffekt:

 

Das Gegenteil vom Placebo-Effekt ist der Nocebo-Effekt (lat. nocebo: „ich werde schaden“). Hier kann eine negative Erwartungshaltung un­er­wünschte Wirkungen hervorrufen. Noceboeffekte können auch als Neben­wirkungen von Placebos, also Arzneimitteln ohne Wirkstoff, auftreten, vor allem, wenn im Zusammenhang mit dem Schein­medi­kament bestimmte Nebenwirkungen erwähnt werden.

 

Placebo, Placebo-Effekt und Placebo-Reaktion:

 

Es muss unterschieden werden zwischen dem Placebo, dem Placebo-Effekt und der Placebo-Reaktion: Das Placebo ist eine pharmakologisch unwirksame (inerte) Substanz, also etwa Milchzucker bei peroralen Arzneiformen oder isotonische Kochsalzlösung bei injizierbaren Arznei­formen, sowie Scheinoperationen oder andere Interventionen ohne bekannte Wirkung auf den Stoffwechsel.

Der Placebo-Effekt ist die Differenz in der Wirkung zweier Behandlungs­formen zwischen Gruppen, wobei die eine Gruppe ein Placebo, die andere Gruppe keine Behandlung erhalten hat.

Die Placebo-Reaktion hingegen bezieht sich auf die Besserung eines Symptoms bei einem Individuum, das eine Scheinbehandlung erhalten hat und eine Wirkung erwartet.

 

Placebos in der Arzneiforschung:

 

Um die arzneilich bedingte Wirkung eines Medikamentes von der Placebo-Wirkung unterscheiden zu können, werden so genannte placebokontrollierte, doppelblinde, randomisierte Studien durchgeführt.
Der Studienaufbau ist so konzipiert, dass ein Teil der Probanden das zu testende Medikament mit Wirkstoff (echtes Medikament = Verum) erhält, während die Kontrollgruppe ein optisch identisches Placebo erhält. Liegt die Wirksamkeit des Verums statistisch bedeutsam über der des Place­bos, gilt dies als Beleg für die arzneiliche Wirkung des Verums.
“Doppelblind“ bedeutet, dass weder die verabreichende Person noch der Patient weiß, ob das Verum oder das Scheinmedikament gegeben wurde. Schwierig ist diese Versuchsanordnung, wenn das echte Medi­ka­ment eine starke geruchliche oder geschmackliche Ausprägung hat.
“Randomisiert“ bedeutet, dass die Zugehörigkeit zur Verum- bzw. Placebogruppe durch den Zufall bestimmt wird.
Mit Hilfe der Randomisierung und “Verblindung“ soll jedwede subjektive Beeinflussung des Ergebnisses ausgeschlossen werden.
Die Placeboforschung zeigt, dass Eigenschaften wie Größe, Farbe, Art der Verabreichung und Geschmack der Scheinmedikamente die positiven Effekte von Placebos beeinflussen. Demnach sind z.B. große bunte Kapseln wirkungsvoller als kleine weiße Tabletten.

 

Unterschiede zwischen Placebo und Spontanheilung:

 

Im Unterschied zu einer Spontanheilung, bei der der Organismus die Krankheit ohne wissentliche Hilfe von außen beseitigt, wird der Körper beim Placebo-Effekt durch äußere Einflüsse angeregt, die eine ver­stär­kende Wirkung auf die Heilung haben. Der Anteil der Patienten in einer kontrollierten Studie, die unter Placebo eine Besserung erfahren, wird als Placebo-Rate bezeichnet. Der Placebo-Effekt ist vermutlich umso geringer, je schwerer die organische Schädigung fortgeschritten ist.

 

Faktoren, die einen Placeboeffekt vortäuschen können:

 

Die zwei wichtigsten Störfaktoren, die einen Placebo-Effekt vortäuschen können, sind der Spontanverlauf (“natural history“) und das “Regression-to-the-mean-Phänomen“.
Hierbei handelt es sich um eine Besserung der Beschwerden, die auch ohne Behandlung eingetreten wäre. Viele Schmerzzustände, die chro­nisch auftreten, wie Kopf- oder Rückenschmerzen, variieren in ihrer Intensität von Episode zu Episode. Die Episoden mit hoher Schmerz­intensität sind viel seltener, und die Wahrscheinlichkeit, dass die Schmerz­intensität zu einem späteren Zeitpunkt nachlässt, ist hoch.
Auch eine unwirksame Behandlung, die zu einem Zeitpunkt hoher Schmerz­intensität appliziert wird, kann eine heilende Wirkung vor­täuschen, denn es ist nahe liegend, dass die Beschwerden zu einem späteren Zeitpunkt sowieso geringer sein werden.
Deshalb lässt sich in einer typischen randomisierten placebokontrollierten Doppelblindstudie nie sagen, wie vielen der Placebo­respondern es nicht auch ohne Behandlung besser gegangen wäre. Die einzige Möglichkeit, das herauszufinden, besteht darin, eine Kontroll­gruppe ohne Behandlung parallel dazu zu untersuchen.

 

Placebo-Typen:

Unterschieden werden verschiedene Placebo-Typen:

 

Ursachen für den Placebo-Effekt:

 

Bei den Mechanismen, die eine Placebo-Reaktion auslösen, werden hauptsächlich die Bedeutung, die Erwartung und die Konditionierung diskutiert.
Die Bedeutungstheorie geht davon aus, dass die meisten Alltags­gegenstände mit einer bestimmten Bedeutung im Gehirn verankert sind. So ist z.B. eine Tablette nicht nur ein Wirkstoff-, sondern auch ein Bedeutungsträger, der im Gehirn spezifische Assoziationen und ggf. Reaktionen hervorruft. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass “der präfrontale Kortex bei der Gabe von Placebo erhöhte Stoffwechselraten aufweist. Diese Hirnregion wird mit der Bewertung und Bedeutungszuschreibung in Zusammenhang gebracht.“
Gut belegt ist die im wahren Sinne des Wortes psychosomatische Reak­tion eines Menschen auf ein Placebo. Die Wirkung von Placebo wird durch einen psychischen Aspekt ausgelöst und wirkt sich auf soma­ti­scher, also körperlicher Weise aus (erwünschte psychosomatischen Reaktion). Glaubt der Patient, dass ihm das Arzneimittel/die thera­peutische Maßnahme hilft, kommt es tatsächlich zu einer Besserung der Symptome. Allein die Erwartung der positiven Wir­kung, löst eine Heilung/Linderung aus.
Ein wichtiger Aspekt ist in diesem Zusammenhang die Zuwendung des Therapeuten gegenüber dem Patienten. Je nach Autorität und/oder Fürsorge des Behandelnden können Placebo-Wirkungen ausgelöst oder verstärkt werden. Umgekehrt könnten Skepsis und Unsicherheit im Sinne eines Nocebo-Effekts ein wirksames Mittel in seinem Nutzen abschwächen.
Ein weiteres Erklärungsmodell für den Placebo-Effekt ist das Modell der klassischen Konditionierung. Hierbei wird einem natürlichen, meist angeborenen Reflex künstlich ein neuer, so genannter bedingter Reflex hinzugefügt. Ein berühmtes Beispiel ist der “Pawlow'sche Hund“, bei dem jedes Mal zur Fütterungszeit ein akustisches Signal ertönte. Nach einigen Wochen konnte die unkonditionierte Reaktion auf das Futter – Speichelfluss – schon alleine durch den konditionierten Reiz – akustisches Signal – aus­gelöst werden.
Da die Konditionierung in der Regel unbewusst abläuft, können Placebo-Effekte hervorgerufen werden. Die Placebo-Konditionierung wurde im Tierversuch an Ratten nachgewiesen. Hierzu erhielten Ratten, denen man ein Herz transplantiert hatte, zunächst eine Süßstoff-Lösung (Saccharin) in Verbindung mit dem Medikament Cyclosporin A. Dieses hat eine die Immunabwehr unterdrückende Wirkung, durch die Abstoßungs­reaktionen verhindert werden sollen. Eine zweite Gruppe von Ratten (= Kontrollgruppe) erhielt das Medikament in Verbindung mit normalem Wasser, dass keine konditionierende Wirkung auf die Ratten hat. Drei Tage nach der Operation wurde das Medikament abgesetzt. Die die Immunabwehr unterdrückende Wirkung hielt bei den mit Süßstoff konditionierten Ratten an, nicht aber bei der Kontrollgruppe.
Zahlreiche Studien belegen, dass Endorphine für die schmerzlindernde Wirkung von Placebos verantwortlich sind. Die Schmerzlinderung, aus­gelöst durch Placebos, lässt sich nämlich durch die Gabe von Naloxon, einem Stoff, der die Endorphinrezeptoren besetzt, aufheben. Genauere Details in den Wirkmechanismen des Placebo-Effektes sind noch nicht erforscht.

 

Literatur: